Prostatakrebs

Verbreitung

Das Prostatakarzinom ist der häufigste urologische Tumor und der zweithäufigste Tumor des Mannes überhaupt. In Deutschland sterben ca. 13.300 Männer pro Jahr an den Folgen eines Prostatakarzinoms. Die Erkrankung ist von unterschiedlichen Faktoren abhängig. Während in China das Prostatakarzinom mit 1.3 / 100.000 Einwohner selten ist, werden in Deutschland jedes Jahr 110 Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner diagnostiziert. In der amerikanischen Bevölkerung sind Schwarze um ca. 50% häufiger betroffen als Weiße. Bei 90-Jährigen kann fast immer ein Prostatakarzinom nachgewiesen werden (meist ohne klinische Relevanz!), während bei Patienten unter 40 Jahren dieses Karzinom nur in Ausnahmefällen festgestellt wird. Die Häufigkeit ist nach Autopsiestudien deutlich höher, wobei allerdings nur ca. einer von zehn latenten Prostatakarzinomen klinisch auffällig wird. 15% aller Karzinome sind erblich bedingt. Bei einer positiven Familienanamnese steigt das Risiko um das 2- bis 3-fache an.

Ursachen

Gegenwärtig existieren keine klaren Kenntnisse zur Ursache des Prostatakarzinoms, bei der Entstehung spielen möglicherweise eine Vielzahl von Faktoren eine Rolle; unter anderem werden heute diskutiert:

  1. Genetische Faktoren (u.a. Mutations-Lokus),
  2. Hormonelle Faktoren (erfolgt Kastration noch vor der Pubertät, wird Karzinomrisiko = 0),
  3. Ernährung (z.B. fettreiche Nahrung, tierische Eiweiße),
  4. Infektionskrankheiten der Harnröhre (kontroverse Aussagen).

Einteilung

Die Prostata wird heutzutage nach McNeal in drei unterschiedliche Zonen (periphere-, zentrale- und Übergangs-Zone) eingeteilt. In der peripheren Zone (dem Rektum anliegend) sind ca. 90% aller Prostatakarzinome vorhanden. Nur selten werden Karzinome in der zentralen Zone (um Ductus ejaculatores) gefunden. 10% aller Karzinome entstehen in der Übergangszone (um die proximale Harnröhre), in der sich die benigne Prostatahyperplasie entwickelt. Ca 98% aller Karzinome entstehen aus dem Drüsenepithel (Adenokarzinom) der Prostata; nur selten werden Übergangszellkarzinome oder Plattenepithelkarzinome festgestellt.

TNM System

Tab. 15.3-1: TNM-Klassifikation
T1 Weder tast- noch sichtbar (Zufallsbefund)
T1a Tumoranteile < 5% des resezierten Gewebes
T1b Tumoranteile > 5% des resezierten Gewebes
T1c Tumordiagnose durch Nadelbiopsie (ein oder beide Lappen)
T2 Tumor begrenzt auf die Prostata
T2a Ein Lappen betroffen
T2b Beide Lappen betroffen
T3 Tumordurchbruch durch die Prostatakapsel
T3a Uni- oder bilateral
T3b Einbruch in die Samenblase
T4 Tumorinfiltration in andere Nachbarstrukturen außer Samenblasen: Blasenhals, Sphinkter externus, Rektum, in Levatormuskel, Beckenwand
N1 Regionäre Lk.-Metastasen
M1 Fernmetastasen
M1a Nicht regionäre Lk.-Metastasen
M1b Knochenmetastasen
M1c Andere Organmetastasen
Stadium (AJCC = American Joint Committee on Cancer)
Tab. 15.3-2: Stadium (AJCC)
I T1a N0 M0 G1
II T1a N0 M0 G2, 34
T1b/c und T2 N0 M0 G14
III T3 N0 M0 G14
IV T4 N0 M0 G14
T14 N1 M0 G14
T14 N0/1 M1 G14
Grading und Gleason-Score
Tab. 15.3-3: Grading und Gleason-Score
Differenzierungsgrad Grading Gleason-Score
Gut differenziert / leichte Anaplasie 1 2–4
Moderat differenziert 2 5–6
Moderat / schlecht differenziert 7
Schlecht differenziert 3 8–10
Undifferenziert 4

Klinik

Frühstadien

Das Prostatakarzinom hat keine Frühsymptome, nur durch eine fachbezogene Vorsorgeuntersuchung kann heute dank verbesserter diagnostischer Möglichkeiten die Früherkennung sicherer erfolgen. Ein Großteil der Prostatakarzinome wird heute als Frühkarzinom (inzidentell oder mikroskopisch) festgestellt, ohne dass eine sichere Aussage über die biologische Potenz gemacht werden kann. Eine Vorhersage, welches Prostatakarzinom klinisch relevant wird, ist anhand des histologischen Befunds allein nicht möglich. Dies erschwert die therapeutischen Empfehlungen.

Symptome beim fortgeschrittenen Tumor

  • Blasenentleerungsstörung
  • Knochenschmerzen
  • Harnstauungsniere(n)
  • Gewichtsabnahme

Screening
Screening-Untersuchungen nur in Altersgruppe zwischen 45–70 Jahren (Lebenserwartung > 10 Jahre!); bei mögl. Risikofaktoren (z.B. familiäre Anamnese) auch ab 40. Lebensjahr mittels:

  • prostata-spezifischen Antigens (PSA) unter Berücksichtigung alters- und volumen-spezifischer Normgrenzen,
  • digitale rektale Untersuchung
  • transrektale Ultraschalluntersuchung (TRUS)
  • ggf. transrektale, ultraschallgesteuerte Feinnadelbiopsie

Metastasierung

Häufig kommt es zunächst zu einer lymphogenen und erst anschließend zu einer hämatogenen Metastasierung:

  • Lymphogen: Erste Station Fossa obturatoria, dann präsakrale und inguinale Lympknoten.
  • Hämatogen: Skelettsystem bevorzugt (LWS, Femur, Becken, Rippen, Schädel, Humerus; meist osteoblastische Metastasen, jedoch oft verbunden mit osteklastischer Aktivität).

Diagnostik

Basisdiagnostik
  • Digitale rektale Untersuchung: Im Rahmen der jährlichen Krebsvorsorgeuntersuchung (allgemein ab 45. Lebensjahr; bei Risikogruppen ab 40. Lebensjahr); rektale Untersuchung erfolgt meist in Knie-Ellenbogen-Lage oder in Seitenlage. Teilnahme bei Männern nur 17%. Unabhängig von weiteren Befunden sollte auffälliger Tastbefund immer mit Biopsie abgeklärt werden.
  • PSA-Bestimmung: Wird im Rahmen der Krebsvorsorgeuntersuchung nicht von den Kassen erstattet! Bei PSA > 4 ng/ml Biopsie oft erforderlich; von einigen Autoren wird bereits und PSA von 2,5–4,0 ng/ml und Patientenalter < 60 Jahre eine Biopsie empfohlen. PSA Quotient (freies PSA /totales PSA) zwar hilfreich zur Orientierung ob PSA Erhöhung in der Grauzone (zwischen 4-10 ng/ml) durch Karzinom oder Hyperplasie bedingt ist, jedoch keinesfalls diagnostisch und auch nicht entscheidend für die Frage, ob Biopsie empfohlen werden sollte oder nicht.
  • Transrektale Endosonographie: Wird ebenfalls in der Krebsvorsorgeuntersuchung nicht bezahlt! Vorteil: gute Auflösung bei Spezialschallköpfen von 7,5 Mega-Hertz. Meist kann im Rahmen der Endo-Sonographie eine Biopsie unter sonographischer Kontrolle durchgeführt werden. Bei Verwendung von sog. Biopsie-Pistolen geringe Schmerzbelastung. In der Regel werden insgesamt 6 Stanzen (jeweils links und rechts: Apex, Mitte, Basis) entnommen.
  • Ausscheidungsurographie: bei auffälligem Ultraschall oder geplanter Operation.
  • Röntgen-Thorax: Lungenmetastasen?
Weitere Untersuchungen
  • Bei PSA > 10 ng/ml: Knochenszintigramm, Oberbauchsonographie;
  • CT und MRT (auch mit endorektalen Spulen und mit Zusatz der Spektroskopie) werden oft in die Planung des weiteren Procedere eingeschlossen, obwohl ihr diagnostischer Wert für die Entscheidungsfindung bezüglich optimaler Therapie-Option für den Einzelfall noch nicht völlig geklärt ist.